項(xiàng)目受理號(hào)

申辦方

專業(yè)組/研究科室

主要研究者

倫理審查意見(jiàn)號(hào)

（初始審查意見(jiàn)號(hào)）

方案版本號(hào)

修改前：

方案版本日期

修改前：

修改后：

修改后：

知情同意書版本號(hào)

修改前：

知情同意書版本日期

修改前：

修改后：

修改后：

其他需修正的材料

材料內(nèi)容：

修改前版本號(hào)及日期：

修改后版本號(hào)及日期：

一、修正內(nèi)容

□研究設(shè)計(jì) □研究步驟 □研究參與者例數(shù) □納入排除標(biāo)準(zhǔn)

□干預(yù)措施 □知情同意書 □招募材料 □其他：

二、說(shuō)明修正的原因：

三、說(shuō)明修正的內(nèi)容：

提出修正者：□主要研究者   □申辦方

申請(qǐng)人簽字

日期